Het geglycosyleerd hemoglobine - HbA1c

Je arts zal regelmatig je HbA1c meten, dit is een maat voor de hoogte van je bloedsuikerspiegel gedurende de laatste twee à drie maanden. De ideale HbA1c waarde hangt mede af van je leeftijd (op hogere leeftijd mag het HbA1c een beetje hoger zijn, ben je nog jong dan zal je arts een strenger streefcijfer opleggen). Het HbA1c kan echter alleen gebruikt worden wanneer je geen anemie (bloedarmoede) hebt en voor zover er geen hemoglobinopathie (afwijkend hemoglobine) aanwezig is. Ook recente bloedtransfusies en zwangerschap kunnen de betrouwbaarheid van deze test beïnvloeden.

Diabetes begrijpen

In geval van diabetes mellitus is het van zeer groot belang dat de patiënt zelf zijn of haar ziekte goed begrijpt. De patiënt dient zijn of haar ziekte te "managen", hierbij ondersteund door de huisarts en de diabetoloog. Als je goed begrijpt wat diabetes omhelst, zal je beter in staat zijn om je suikerspiegel onder controle te houden en complicaties te vermijden. Ondanks een goede inzet van de patiënt blijkt het soms toch moeilijk om een stabiele glycemie te bekomen; hiervoor zal je behandelende arts je bijstaan.

Ook de directe omgeving van de patiënt wordt best op de hoogte gesteld van de ziekte en hoe die te behandelen, aangezien diabetes niet alleen weegt op de patiënt maar ook op het gezin. Er bestaan patiëntenverenigingen waarbij men zich kan aansluiten. Zij kunnen een grote steun zijn alsook een bron van informatie.

We spreken van hyperglycemie wanneer de glucose concentratie in het bloed te hoog is. Het is niet zo dat hyperglycemie gelijk staat aan diabetes mellitus. Vooraleer we van diabetes spreken, dient de diagnose formeel gesteld te worden door een arts en hiervoor bestaan richtlijnen (zie verder).

Diabetes is een aandoening waarbij de stofwisseling verstoord is. Dit wil zeggen dat de manier waarop het lichaam omgaat met de voedingsstoffen die je inneemt afwijkend is. Gemeenschappelijk bij alle vormen van diabetes is dat het effect van insuline onvoldoende is. Dit kan zijn omdat de pancreas onvoldoende of geen insuline aanmaakt, of omdat de lichaamscellen onvoldoende gevoelig zijn voor insuline.

Insuline is een natuurlijk hormoon dat door de bètacellen van de pancreas wordt aangemaakt. Insuline zorgt ervoor dat de lichaamscellen glucose opnemen wanneer de suikerspiegel in het bloed te hoog is. Op deze manier wordt de suikerspiegel verlaagd totdat een normale glycemie bereikt wordt. Indien dit mechanisme niet werkt, ontwikkel je "hyperglycemie": de suikerspiegel wordt te hoog, zo hoog dat de nieren niet meer in staat zijn om de suiker bij te houden, en men ontwikkelt glycosurie (suiker in de urine). Hierop zijn de vroegere screeningtests gebaseerd om diabetes te ontdekken. Wanneer de suikerspiegel veel te hoog is, bestaat het risico op acute complicaties (diabetes ketoacidose bij type 1, verwardheid, coma en zelfs dood).

Niet alleen de complicaties op korte termijn maar ook de lange termijnscomplicaties zijn belangrijk bij diabetes. Men maakt het onderscheid tussen macrovasculaire en microvasculaire complicaties (zie verder). Een stabiele glycemie met goede metabole controle kan de ontwikkeling van complicaties op lange termijn afremmen of voorkomen.

Diagnose van diabetes mellitus

Diabetes

- Ofwel een nuchtere glycemie van meer dan 126 mg/dl

- Ofwel een HbA1c van minstens 6,5% (deze test is niet altijd aangewezen voor diagnose)

- Ofwel een niet-nuchtere glycemie van meer dan 200 mg/dl

- Ofwel een orale glucose tolerantie test (OGTT) waarbij 75mg glucose wordt gedronken en de glycemie gedurende twee uur wordt gevolgd - indien na 2 uur de glycemie hoger is dan 200 mg/dl wordt de diagnose van diabetes gesteld.

- Twee verschillende metingen zijn nodig tenzij er klassieke symptomen aanwezig zijn van diabetes

Nadat de diagnose van diabetes wordt gesteld dient nagegaan te worden over welk type diabetes het gaat.

Prediabetes

Sommige mensen hebben strikt genomen geen diabetes, maar bevinden zich in het voorstadium ervan. Dit wordt prediabetes genoemd. Volgens de definitie van de WHO heb je prediabetes in de volgende gevallen:

- Ofwel een nuchtere glycemie tussen 110 en 125mg/dl

- Ofwel een glycemie tussen 140 en 199 mg/dl na een OGTT

Dit zijn de (strengere) definities van de ADA:

- Ofwel een nuchtere glycemie tussen 100 en 125 mg/dl

- Ofwel een glycemie tussen 140 en 199 mg/dl na een OGTT

- Ofwel een HbA1c tussen 5,7 en 6,4%

Indeling van diabetes mellitus volgens de American Diabetes Association

I. Diabetes type 1

II. Diabetes type 2

III. Overige specifieke types diabetes

IV. Zwangerschapsdiabetes

Het stellen van de juiste diagnose is van groot belang aangezien dit een invloed heeft op de behandeling, de voorspelling van mogelijke complicaties, het inschatten van de implicaties op vlak van erfelijkheid en de adequate medische opvolging. De behandeling van type 1 diabetes verschilt erg van die van MODY alhoewel beide typisch op jonge leeftijd voorkomen. Het onderscheid maken tussen beide aandoeningen is ook van belang voor het screenen naar andere aandoeningen, aangezien patiënten met type 1 diabetes vaker leiden aan andere auto-immuunaandoeningen zoals coaliakie, ziekte van Addison, vitilligo, ziekte van Hashimoto, ziekte van Graves-Basedow, pernicieuze anemie en dergelijke. Bij type 2 diabetes is de behandeling initieel anders dan type 1 diabetes. Aangezien bij type 2 diabetes de insulineresistentie een centrale rol speelt kunnen lichaamsbeweging en dieetmaatregelen al een belangrijke invloed hebben op de metabole controle.

Soms komt ook hypoglycemie voor bij diabetes patiënten, dit is een toestand van te weinig suiker in het bloed. Dit komt doordat er meer insuline in het bloed circuleert dan eigenlijk nodig is. Dit kan ten gevolge van te veel insuline spuiten, insuline spuiten en vervolgens te weinig eten, de insuline niet aanpassen vooraleer een inspanning te doen. Ook andere geneesmiddelen zoals sulfonylurea kunnen aanleiding geven tot hypoglycemie.

Sommige diabetes patiënten hebben moeite om hun suikerspiegel stabiel te houden en doen vaak hypoglycemieën. Wanneer er zich een episode van hypoglycemie voordoet geeft dit aanleiding tot een aantal symptomen zoals: zweten, beven, algemeen onwelzijn, enz. Het kan dat diabetespatiënten vaak hypoglycemieën doen ten gevolge van een onaangepaste behandeling of een onvoldoende inzicht in de ziekte. Op den duur voelen ze zo'n episode van te lage suikerwaarde niet meer, dat noemt men "hypoglycemia unawareness". Vaak kan hypoglycemia unawareness tegengegaan worden door een tijdje hogere glycemiewaarden na te streven.

De symptomen van hypoglycemie

Er bestaan verschillende behandelmethoden voor diabetes. Hieronder zijn de huidige geneesmiddelen samengevat. Het moge duidelijk zijn dat patiënten die een volledig gebrek hebben aan insuline, zoals mensen met type 1 diabetes en patiënten na pancreatectomie, aangewezen zijn op insuline.

De medicatieklasse wordt vermeld alsook de stofnaam, de merknamen staan tussen haakjes. Niet alle merken worden hier vernoemd.

1. Niet-insuline medicatie

- Biguaniden

In de groep van de biguaniden vinden we Metformine (ook gekend onder de naam Metformax of Glucophage).

Metformine is al het langst op de markt en het is ook de eerste medicatie die zal ingeschakeld worden bij de behandeling van type 2 diabetes. De werking situeert zich op 3 niveaus:

Nogal wat personen die voor het eerst metformine innemen, klagen over misselijkheid, een metaalsmaak in de mond, opgezette buik, krampen en diarree. Het is mogelijk om deze nevenwerkingen grotendeels te vermijden door te beginnen met een lage dosis van dit medicijn en langzaam de dosis te verhogen. Ook door de medicatie na de maaltijd in te nemen en geen vette voeding te eten, kan je nevenwerkingen vermijden. Bovendien zijn de maagdarmstoornissen meestal van voorbijgaande aard.

- Hypoglycemiërende sulfamiden (= sulfonylurea)

Deze groep bestaat uit Glibenclamide (Daonil, Euglucon), Gliclazide (Uni-diamicron), Glimepiride (Amarylle), Glipizide (Minidiab, Glibenese), Gliquidon (Glurenorm).

Deze producten werken voornamelijk door zich rechtstreeks aan de membraan van bètacellen te binden en zo de vrijstelling van insuline te verhogen. Ze verschillen onderling niet alleen door de sterkte van het bloedsuikerverlagend effect maar vooral door de werkingsduur en de manier waarop ze uit het lichaam verwijderd worden. Op basis van deze kenmerken zal de arts het meest geschikte product bepalen. Bij gebruik van sulfonylurea moet je bedacht zijn op een hypoglycemie. Vooral met de producten die lang werken, kan dit gevaarlijk zijn. Dit is zeker bij oudere/alleenstaande personen een aandachtspunt.

- Gliniden

In de groep van gliniden zit Repaglinide (Novonorm) - zelfde werking als de sulfonylurea, maar met een snellere en kortere werkingsduur.

Chemisch verschillen de gliniden van de sulfonylurea maar het werkingsmechanisme is analoog. Ze hebben wel een kortere werkingsduur dan de meeste sulfonylurea en zijn dan ook vooral geschikt om een suikerpiek na de maaltijd te voorkomen. Daarom neem je deze producten best 15 tot 30 minuten vóór de maaltijd en bespreek je met je arts wat je moet doen als je een maaltijd overslaat. Door een onvoldoende inname van koolhydraten in combinatie met de medicatie, loop je immers meer risico op een hypoglycemie. Dit is dan ook de belangrijkste nevenwerking van de gliniden.

- Glitazonen (Thiazolidinediones)

In deze groep vinden we Pioglitazon (Actos) terug.

Glitazones worden nog weinig voorgeschreven. Ze verhogen vooral de insulinegevoeligheid in de cellen en worden voornamelijk gegeven aan personen met een zeer hoge insulineresistentie. Er moet ook rekening gehouden worden met gewichtstoename en vochtopstapeling als mogelijke bijwerkingen. Deze medicatie moet daarom worden vermeden bij mensen met een risico op hartproblemen.

- Alfa-glucosidase inhibitoren

In deze groep bevindt zich Acarbose (Glucobay).

In onze darmen zorgt het enzyme alfaglucosidase voor de afbraak van zetmeel en disacchariden tot glucose. De zogenoemde alfaglucosidase-inhibitoren blokkeren dit enzyme en verhinderen zo de opname van suikers ter hoogte van de darm. Ze hebben een beperkt bloedsuikerverlagend effect. Het risico op een hypo is bij het gebruik van deze medicatie gering. Darmklachten vormen de belangrijkste bijwerking. In België wordt deze medicatie niet terugbetaald waardoor het slechts door weinig mensen gebruikt wordt.

- DPP-inhibitoren (= gliptines)

In deze groep zijn er verschillende mogelijke farmaca: Alogliptine (vipidia), linagliptine (trajenta), saxagliptine (onglyza), sitagliptine (januvia), vildagliptine (galvus).

Incretines (GLP-1, GIP) zijn kleine natuurlijke hormonen die een goede glucoseregeling na de maaltijd bevorderen. Ze worden afgescheiden door de darmen wanneer er voedsel voorbijkomt. Hun werking is meervoudig: ze stimuleren niet alleen de insulineproductie maar remmen tegelijk ook de aanmaak van glucagon. Bovendien remmen de incretines de maaglediging en zorgen ze voor een verzadigingsgevoel. De natuurlijk voorkomende incretines worden snel na het verschijnen in de bloedbaan afgebroken door het enzyme DPP-4. Bij mensen met type 2 diabetes is het tekort aan incretines na de maaltijd mee verantwoordelijk voor de stijging van de bloedglucosewaarden. Daarom zijn er behandelingen ontwikkeld die ingrijpen op het incretinesysteem. DPP-4-remmers of gliptines blokkeren het enzyme DPP-4, waardoor de incretines minder snel worden afgebroken en hun concentratie stijgt. Deze medicatie wordt ingenomen onder de vorm van tabletten. Als nevenwerking van DPP-4-remmers ziet men vooral maag- en darmstoornissen. Ook infecties van de bovenste luchtwegen lijken iets vaker voor te komen. De maag- en darmstoornissen kan men voorkomen door langzaam te eten en voldoende te kauwen. Ook is het belangrijk om te stoppen met eten zodra men verzadigd is. Het risico op hypoglycemie is met deze medicatie zeer gering.

- Incretinemimetica (= GLP1 inhibitoren)

Hier vinden we volgende geneesmiddelen terug: Albiglutide(eperzan), exenatide (bydureon, byetta), liraglutide(victoza) en lixisenatide(lyxumia).

Dit zijn synthetische producten die de natuurlijke incretines nabootsen, maar minder snel worden afgebroken, de zgn. incretinomimetica. Deze behandeling moet worden geïnjecteerd zoals insuline.

- Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)

Deze groep omvat Canagliflozine(invokana), Empagliflozine(jardiance).

De SGLT-2-remmers of gliflozines vormen een relatief nieuwe klasse van middelen die inwerken op de nieren en er zo voor zorgen dat overtollige suikers worden uitgeplast. We noemen ze daarom ook ‘suikerplaspillen’.

Bij gezonde personen met normale bloedglucosewaarden wordt alle glucose die door de nieren gaat terug opgenomen in het bloed en dus niet uitgescheiden via de urine. Negentig procent van deze suikerrecyclage gebeurt onder invloed van één eiwit, SGLT-2. Bij diabetes (zowel type 1 als type 2) loopt het proces van suikerrecyclage eigenlijk té goed. Dat komt doordat personen met diabetes een abnormaal hoge concentratie van het SGLT-2-eiwit in hun nieren hebben. In plaats van overtollige bloedglucose in de urine af te scheiden, nemen de nieren meer glucose dan nodig terug op.

Sinds kort is er medicatie op de markt die specifiek op dat mechanisme inwerkt. SGLT-2-remmers of gliflozines blokkeren de heropname van glucose uit de nieren via het SGLT-2-eiwit. Gevolg is dat er meer suiker via de urine wordt uitgescheiden. Meer uitscheiden via de urine leidt dan op zijn beurt tot een daling van de bloedglucosewaarden.

De belangrijkste bijwerking die is opgedoken bij de behandeling met SGLT-2-remmers, is een verdubbeling van het risico op infecties van de urinewegen en de genitaliën (echter mild van aard). Bij gebruik van deze medicatie is er slechts een zeer beperkt risico op hypoglycemie.

- Combinatiepreparaten

Er zijn verder tal van combinaties van bovenstaande geneesmiddelen mogelijk.

2. De insulines

- De ultrasnelwerkende insulines

Insuline glusine (Apidra), Insuline lispro (Humalog), Insuline aspart (Novorapid)

- De snelwerkende insulines (humane insulines)

Hier vinden we volgende merken terug: (Actrapid, Humuline regular, Insuman rapid)

- De insulines met intermediaire werkingsduur

Insuline-isofaan (Humuline NPH, Insulatard, Insuman basal)

- De langwerkende insulines

Insuline glargine (Lantus, Abasaglar, Toujeo), Insuline detemir (Levemir)

- De menginsulines

Klassieke insulines (Humuline 30/70), Combinatie met ultrasnelwerkend (Humalog mix 25, Humalog mix 50, NovoMix 30, NovoMix 50, NovoMix 70.

We beschikken dus over een groot arsenaal aan medicatie om diabetes te lijf te gaan. Om de juiste behandeling op te stellen zal je arts zich baseren op het type diabetes dat je hebt, de ernst ervan, je leeftijd, de doelstellingen en ook jouw voorkeuren. Je arts kan gelimiteerd zijn door bepaalde andere aandoeningen die je eventueel zou hebben zoals bijvoorbeeld een slechte nierfunctie.

Uiteraard is een gezonde levensstijl met voldoende lichaamsbeweging en een gezond dieet de hoeksteen van de behandeling!

De juiste injectietechniek

1. Zorgmodel ‘Opvolging van een patiënt met diabetes type 2’

Wat vroeger de diabetespas was, wordt omgevormd tot het zorgmodel “opvolging van een patiënt met diabetes type 2”. De diabetespas kan sinds 01/02/16 niet meer aangevraagd worden. Mensen met diabetes die een diabetespas hebben van voor die datum, kunnen die blijven gebruiken tot 31/12/2017.Om na die datum te kunnen blijven genieten van de voordelen podologie en diëtiek, wordt best voor eind 2017 het nieuwe zorgmodel “opvolging van een patiënt met diabetes type 2” aangevraagd. Doelstelling van dit nieuwe zorgmodel is patiënten met diabetes type 2, die NIET zijn opgenomen in een zorgtraject of een gespecialiseerd en geconventioneerd centrum, een betere omkadering te bieden vanaf de diagnosestelling. De huisarts kan dit prézorgtraject aanvragen op voorwaarde dat hij/zij het GMD beheert van de persoon met diabetes of deel uitmaakt van de geregistreerde groepering van huisartsen waarin een arts dat GMD beheert. De patiënten met een zorgmodel ‘Opvolging van een patiënt met diabetes type 2’ hebben recht op terugbetaling van bepaalde diëtetiek- en podologieverstrekkingen die de huisarts heeft voorgeschreven.

2. Het zorgtraject type 2 diabetes

Personen met diabetes type 2, die met 1 of 2 injecties insuline of incretinomimetica behandeld worden, kunnen gebruik maken van het zorgtraject. Dit is een verbintenis tussen de persoon zelf, de huisarts en de diabetesspecialist. Hier zijn specifieke tegemoetkomingen voor consultaties en materiaal aan verbonden, maar er zijn ook voorwaarden bepaald. Het zorgtraject diabetes type 2 is een verbintenis tussen drie personen, rechtstreeks betrokken bij de diabeteszorg: de persoon met diabetes zelf, zijn huisarts en zijn diabetesspecialist. Om die verbintenis tastbaar te maken, wordt een contract opgemaakt dat door alle partijen wordt ondertekend. Het persoonlijk engagement van de persoon met diabetes alsook het opvolgen van de vooropgestelde behandeling is belangrijk om de langetermijnverwikkelingen van de aandoening te vermijden. De huisarts is de coördinator van het zorgtraject. Hij/zij is immers goed geplaatst om te weten hoeveel informatie, motivatie, ondersteuning en begeleiding nodig is. De diabetesspecialist ondersteunt vanuit zijn expertise de huisarts. De diabeteseducator, de diëtist en de podoloog maken ook deel uit van de multidisciplinaire zorg binnen het zorgtraject.

Wanneer je een zorgtraject diabetes type 2 hebt afgesloten, kun je gebruik maken van een aantal tegemoetkomingen:

U voldoet niet aan de voorwaarden van het zorgtraject indien:

- u zwanger bent (of een zwangerschapswens hebt)

- u diabetes type 1 hebt

- u niet op raadpleging kan gaan

Opgelet: Andere voorwaarden waaraan je moet voldoen:

- een zorgtrajectcontract ondertekenen naar aanleiding van een raadpleging bij uw huisarts en uw specialist

- uw globaal medisch dossier laten beheren door uw huisarts

- ten minste 2 contacten (raadpleging of bezoek) per jaar met uw huisarts hebben

- ten minste 1 maal per jaar uw specialist raadplegen

3. De diabetesconventie

In België wordt de gespecialiseerde diabeteszorg in het ziekenhuis geregeld via een diabetesconventie. Er bestaan momenteel vijf types conventies. In ons land wordt de gespecialiseerde diabeteszorg in verschillende ziekenhuizen voorzien binnen de zogenoemde diabetesconventies. Een conventie is een overeenkomst tussen een dienst van het ziekenhuis en het RIZIV, die de financiering en omkadering vastlegt. Per aangesloten persoon ontvangt het ziekenhuis een zekere vergoeding die de kost voor het ter beschikking gestelde materiaal en de personeelskost moet dekken. In het kader van een conventie voorzien de diabetescentra intensieve opvolging door multidisciplinaire teams. Via die weg wordt bijvoorbeeld zelfzorgmateriaal ter beschikking gesteld en educatie aangeboden.

Om een bepaalde conventie te kunnen afsluiten, moet het ziekenhuis aan een aantal specifieke voorwaarden voldoen. Een ziekenhuis kan op die manier wel meerdere types conventies hebben. Momenteel zijn er vijf conventies die elk een specifieke vorm van opvolging inhouden op basis van de aanwezige expertise:

- Diabetesconventie voor volwassenen

- Diabetesconventie voor kinderen en adolescenten

- Pompconventie

- Sensorconventie

- Voetconventie

4. Aanbod van de mutualiteiten

De verschillende mutualiteiten bieden een grote waaier aanvullende voordelen aan voor mensen met diabetes. Deze komen bovenop de financiële voordelen, geregeld via de algemene ziekteverzekering zoals het materiaal via de diabetesconventie of het zorgtraject, terugbetaling van dieetadvies via de diabetespas, enz ... Elke mutualiteit is vrij om een bijkomend voordeel wel of niet aan te bieden. Het is daarom verstandig even na te gaan voor welke tegemoetkoming je eventueel in aanmerking komt.

Deze informatie kun je vinden op de website van de verschillende mutualiteiten. Informeer altijd bij jouw mutualiteit wat voor jou persoonlijk van toepassing is want er zijn vaak grote verschillen afhankelijk van de regio. Of je kan de voordelengids bij je mutualiteit opvragen.